Константин Леонидович Локшин Константин Леонидович Локшин
Д.м.н., доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
k_lokshin@hotmail.com
Алим Мухамедович Дымов Алим Мухамедович Дымов
Аспирант кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
alimdv@mail.ru

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР ПЖ), пришедшая на смену открытой аденомэктомии, является признанным «золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

В то же время не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, которые не уступали бы ТУР ПЖ по эффективности, но позволили бы уменьшить число осложнений и неудач последней. Такие методики, как трансуретральная микроволновая терапия (TUMT), трансуретральная игольчатая абляция (TUNA), а также введение этилового алкоголя и ботокса в ПЖ не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений. Наибольшее развитие и применение в настоящее время нашли хирургические вмешательства с применением лазера – лазерная вапоризация c использованием KTP или диодного лазера и гольмиевая энуклеация ПЖ (HoLEP). Для HoLEP используется лазерная энергия мощностью 60–100 Вт, сфокусированная «на кончике» лазерного волокна, которая позволяет рассекать гиперплазированную ткань ПЖ. Сначала доли ПЖ отделяются от капсулы аналогично тому, как это делается указательным пальцем хирурга в ходе открытой аденомэктомии (см. рис. 1, 2 и схемы 1, 2).

Последовательно энуклеированные средняя и боковые доли смещаются в мочевой пузырь и в последующем эвакуируются при помощи эндоморцеллятора (см. рис. 3, 4 и схемы 3, 4). При отсутствии возможности использования морцеллятора доли ПЖ частично энуклеируются, а затем деваскуляризированные доли измельчаются при помощи резектоскопа и удаляются по тубусу последнего (техника «гриба»). Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 3–4 мм от сосуда. Во время HoLEP в качестве ирригационной жидкости обычно используется физиологический раствор.

За период с 2006 по 2008 г. были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований, в двух из которых эта методика сравнивалась с ТУР ПЖ, а в двух других – с открытой аденомэктомией. Период наблюдения составлял более 24 месяцев. В общем, результаты исследования подтвердили эффективность и стойкий эффект HoLEP в сравнении с двумя традиционными методиками. Rainer M. Kuntz представил сравнительные результаты HoLEP и ТУР ПЖ. Период наблюдения составил 36 месяцев. В исследование было включено 200 пациентов с обструкцией нижних мочевых путей и объемом ПЖ менее 100 см3, которым были выполнены HoLEP или ТУР ПЖ. Всем пациентам проведено обследование до операции, а также через 1, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев после операции. Изучены максимальная скорость мочеиспускания, объем остаточной мочи и индекс I-PSS у каждого пациента. Суммарный балл I-PSS статистически значимо уменьшался через 2 года после операции в группе пациентов, которым выполнена HoLEP по сравнению с группой ТУР ПЖ (1,7 против 3,9; p < 0,0001) и сравним через 3 года (2,7 против 3,3; p=0,17). Объем остаточной мочи в группе HoLEP был ниже, чем в группе ТУР ПЖ, как через 2 года после операции (5,6 против 19,9; p < 0,001), так и через 3 года (8,4 против 20,2; p=0,12). Максимальная скорость мочеиспускания после HoLEP и ТУР ПЖ была сравнима; через 2 года (28,0 против 29,1 мл/с; p=0,83), через 3 года (29,0 против 27,5 мл/с; p=0,41). Структура осложнений: стриктура уретры – 4,1% после HoLEP и 3,3% после ТУР ПЖ; рубцовая деформация шейки мочевого пузыря – 3,1% и 3,3% соответственно (p=1,0); статистически значимых различий между двумя группами не было (p > 0,05). Повторные операции по поводу поздних осложнений проводились через 4 и более недель после первой и состояли только из оптических уретротомий и инцизий шейки мочевого пузыря. Тем же автором проведено рандомизированное исследование, направленное на сравнение эффективности и безопасности HoLEP и открытой аденомэктомии в лечении пациентов с гиперплазией ПЖ, составляющей более 100 г. Показано, что HoLEP и открытая аденомэктомия показали идентичное количество удаленной ткани, а также схожие результаты улучшения мочеиспускания при значительно меньших кровопотере, длительности нахождения в стационаре и числе осложнений. Автор заключил, что при больших железах HoLEP служит истинно эндоурологической альтернативой открытой аденомэктомии. Схожие результаты представлены Richard Naspro и соавт., Peter J. Gilling и соавт. Проведенные исследования о влиянии HoLEP и ТУР ПЖ на сексуальную функцию свидетельствуют о сходной частоте развития ретроградной эякуляции.

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в настоящее время активно внедряется HoLEP. Нами применяется лазерная установка PowerSuite (60 Вт) с многоразовым лазерным волокном 550 мкм.

Операция выполняется по стандартной методике. Исходно у нас не было возможности использовать морцеллятор, в связи с чем для удаления ткани ПЖ мы применяли технику «гриба». В настоящее время энуклеированные доли ДГПЖ смещаются в мочевой пузырь и удаляются при помощи эндоморцеллятора Richard Wolf Piranha. Наш опыт и сравнительный анализ лечения 12 пациентов, которым выполнена HoLEP, позволяет говорить об эффективности, сопоставимой с таковой при проведении ТУР ПЖ при железах среднего объема, и о лучших результатах (большем объеме удаляемой ткани) при лечении больных с гиперплазией больших размеров. Так, суммарный балл I-PSS статистически значимо уменьшался в ранние сроки и через год после операции в группе пациентов, которым выполнена HoLEP, по сравнению с группой ТУР ПЖ (2,9 против 3,5; p=0,01). Объем остаточной мочи в группе HoLEP был меньше, чем в группе ТУР ПЖ (10,2 против 15,6; p=0,01). Максимальная скорость мочеиспускания после HoLEP и ТУР ПЖ была сравнима (21,8 против 24,3 мл/с; p=0,3). Также нами отмечено уменьшение объема кровопотери во время операции по сравнению с ТУР ПЖ, которое выявлялось по специальной формуле с определением гемоглобина крови и гемоглобина в промывной жидкости.

Приводим данные клинического наблюдения. Пациент Б., 63 лет, обратился в клинику с жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3–4 раз. При пальцевом ректальном исследовании: ПЖ увеличена, с четким, ровным контуром, паренхима однородная, плотноэластической консистенции, безболезненная, срединная бороздка сглажена. Объем ПЖ при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании составил 68 см3, при трансректальном сканировании – 71 см3 (рис. 5).

При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания равнялась 7,8 мл/с, средняя – 4,2 мл/с, объем мочевого пузыря – 138 мл. Объем остаточной мочи составил 45 мл. При ультразвуковой микционной цистоуретроскопии установлено, что простатический отдел уретры сужен и деформирован узлами гиперплазии. ПСА крови – 1,3 нг/мл. Поставлен диагноз: ДГПЖ I степени. С целью восстановления адекватного мочеиспускания пациенту выполнена лазерная энуклеация ПЖ. Вес удаленной ткани (сухого остатка) составил 36 г, объем интраоперационной кровопотери – около 180 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален на первые сутки после мочеиспускания. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в полном объеме. При контрольной урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания 23,6 мл/с, средняя – 14,2 мл/с, при объеме мочевого пузыря 176 мл. Объем остаточной мочи – 15 мл. При контрольном ультразвуковом исследовании визуализируется ложе удаленной ДГПЖ размером до 2,6 см (рис. 6). Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Полученные нами данные, и результаты крупных рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой эффективности HoLEP, сравнимой с открытой аденомэктомией по улучшению мочеиспускания (показатели урофлоуметрии, балл по шкале I-PSS, уменьшение объема остаточной мочи) и объему удаляемой ткани, а также превосходящей ТУР ПЖ у пациентов с ДГПЖ больших размеров. При этом по профилю безопасности методика HoLEP имеет неоспоримые преимущества перед открытой аденомэктомией и ТУР ПЖ у пациентов с нарушениями функций свертывающей системы крови, и получающих в постоянном режиме антикоагулянтную терапию. В связи с вышесказанным, есть основания рассматривать данный метод как весьма вероятный новый «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

Формирование «борозд» справа и слева от средней доли гиперплазии ПЖ боковые доли ПЖ Энуклеация боковой доли ложе удаленной средней доли; 2 – направление движения лазерного волокна при энуклеации боковых долей
Рис 1. Формирование «борозд» справа и слева от средней доли гиперплазии ПЖ Схема 1. 1 – боковые доли ПЖ; 2 – мочевой пузырь; 3 – семенной бугорок; 4 – средняя доля гиперплазии ПЖ Рис. 3. Энуклеация боковой доли Схема 3. 1 – ложе удаленной средней доли; 2 – направление движения лазерного волокна при энуклеации боковых долей
Соединение борозд с последующим смещением энуклеированной ткани ПЖ в мочевой пузырь смещаемая средняя доля; 2 – хирурги- ческая капсула ПЖ Морцелляция гипер- плазированной ткани 1 – мочевой пузырь; 2- зонд морцеллятора; 3 – энуклеированная ткань ДГПЖ
Рис 2. Соединение борозд с последующим смещением энуклеированной ткани ПЖ в мочевой пузырь Схема 2. 1 – смещаемая средняя доля; 2 – хирурги- ческая капсула ПЖ Рис. 4. Морцелляция гипер- плазированной ткани Схема 4. 1 – мочевой пузырь; 2- зонд морцеллятора; 3 – энуклеированная ткань ДГПЖ
Предоперационное ТРУЗИ пациента Эхо-картина ложа удаленной ДГПЖ. Трансректальное и трансабдоминальное сканирование
Рис. 5. Предоперационное ТРУЗИ пациента Б., ДГПЖ, объем ПЖ 71 см3 Рис. 6. Эхо-картина ложа удаленной ДГПЖ. Трансректальное и трансабдоминальное сканирование

urotoday.ru

Лазерная система Ho:YAG AURIGA ХL нашла широкое применение в  урологии для проведения следующих процедур:

  • трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря при стенозе;
  • трансуретральная фотокоагуляция и резекция новообразований мочевого пузыря;
  • литотрипсия;
  • иссечение и  коагуляция новообразований уретры;
  • оптическая внутренняя уретротомия;
  • трансуретральная резекция аденомы предстательной железы;
  • лазерная абляция простаты;
  • лечение опухолей;
  • лазерная гольмиевая энуклеация простаты (проводится в комплексе с морцеллятором).

Эндоскопическая гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP) является наиболее современным высокотехнологичным методом удаления аденомы предстательной железы.

На базе Медицинского центра «Семья» — впервые в Уфе стали выполняться HoLEP-операции при помощи гольмиевого лазера AURIGA ХL на базе своего стационара.  

Оперативное вмешательство при удалении аденомы простаты лазером проводится без внешних разрезов с помощью эндоскопической техники через мочеиспускательный канал. Энергия гольмиевого лазера используется для энуклеации — вылущивания аденоматозной ткани, не затрагивая при этом капсулу предстательной железы.

Одновременно происходит прижигание кровеносных сосудов, что способствует их скорейшему заживлению. Удаленная ткань смещается в мочевой пузырь и измельчается, специальным эндоскопическим инструментом — морцеллятором, после чего отсасывается наружу.

Выполняется лазерная энуклеация под анестезией. В зависимости от объема предстательной железы операция занимает от 60 до 140 минут.

После операции в мочевой пузырь устанавливается уретральный дренаж, через который выводится моча. В нашей клинике используется особенный тип катетера, который имеет не один, а два хода. Второй канал используется для непрерывного орошения мочевого пузыря стерильным раствором, что предотвращает возможное кровотечение и способствует скорейшему заживлению.

Гольмиевый лазер в урологии

Уретральный катетер удаляется через 1-3 дня после операции. На следующий день пациент возвращается домой. Первое время после HoLEP может наблюдаться учащенное и несколько болезненное мочеиспускание. Однако в скором времени нормальный отток мочи восстанавливается в полном объеме.

Уже амбулаторно пациент проходит несколько тестов и процедур, на которых проверяется скорость потока мочи и состояние мочевого пузыря. После операции ничто не должно препятствовать его полному опорожнению.

Отсеченная аденоматозная ткань, тем временем, подвергается морфологическому исследованию. Результат биопсии становится известен через 2-3 недели. По статистике, рак простаты случайно обнаруживается у 3-5 % оперированных больных.

HoLEP имеет явные преимущества:

  • Эффективен при любом объеме простаты. Стандартная эндоскопическая операция — трансуретральная резекция (ТУР) — выполняется при объеме аденомы до 90 см. куб, если больше — выполняется открытая операция (аденомэктомия). Эндоскопическое удаление аденомы лазером эффективно во всех случаях, в том числе при объеме простаты свыше 200 см.куб.
  • Низкий риск осложнений. Гольмиевый лазер полностью удаляет аденому, не повреждая здоровые ткани, с вероятностью рецидива не более 2%. Отсутствует чрезмерное кровотечение, что особенно важно для пациентов с нарушениями функций свертывающей системы крови.
  • Быстрое восстановление адекватного мочеиспускания. Срок катетеризации меньше, чем при трансуретральной резекцией (3-5 дней) и открытой аденомэктомии (7-9 дней).
  • Сохранение эректильной функции. Некоторые исследования показали, что после HoLEP эректильная функция даже несколько улучшается.
  • Лазерная энуклеация наиболее универсальный из всех существующих сегодня методов лечения гиперплазии предстательной железы. Она легко переносится и имеет мало противопоказаний.

В частности, HoLEP применяется для избавления пациента от острой задержки мочеиспускания, которая может возникать из-за разрастания опухолевых узлов. Или — перед HIFU-абляцией, поскольку ультразвуковая деструкция опухоли возможна при объеме простаты не более 25 см. куб.

Сегодня эндоскопическая гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты считается «золотым стандартом» оперативного лечения аденомы простаты, она обеспечивает отличный результат и минимальный риск послеоперационных осложнений.

Более подробную информацию вы можете узнать в разделе «Цены».

 

 

medufa.ru

Лазерная энуклеация ДГПЖ: что происходит в ходе оперативного вмешательства?

Операция на предстательной железе с использованием лазера осуществляется трансуретральным путем (получение доступа сквозь уретру). С помощью эндоскопической камеры, оперирующий хирург имеет возможность наблюдать весь ход процедуры в режиме реального времени.

К эндоскопической камере, которая вводится в уретру через специальный порт присоединяется лазер, с помощью которого и выполняется удаление долек или всей железы. Такой метод являет малоинвазивным, в ходе операции целостность капсулы, окружающей железу не нарушается.

Лечение проводится в два этапа, сначала специалист-хирург отделяет друг от друга доли простаты, затем с помощью специальных инструментов их разделяют на фрагменты для более удобного извлечения.

По завершению оперативного вмешательства в мочевой пузырь вводят специальный катетер для отвода мочи, обычно его удаляют уже на следующий день после завершения хирургического лечения. Данная процедура проводится довольно в короткий срок, в среднем ее длительность не превышает 60-120 минут.

По завершению энуклеации полученные фрагменты железы отравляют на специальное гистологическое исследование, это необходимо для исключения злокачественной трансформации опухоли.

Какие осложнения бывают после лазерной энуклеации?

Оперативное вмешательство относят к малоинвазивным методам лечения, в ходе таких операций риск развития осложнений снижается, но все же некоторые осложнения имеют место.

К наиболее частым осложнениям относят:

  1. Временное недержание мочи;
  2. Учащение мочеиспускания и жжение;
  3. Кровоточивость (появление крови в моче).
  4. Мочеполовые Инфекции;
  5. Эректильная дисфункция;
  6. Инфекции мочеполовой системы;
  7. В 10 % случаев после частичной энуклеации ДГПЖ необходимо повторное вмешательство (через несколько лет).

К нечастым осложнениям можно отнести повреждение уретры с последующим ее сужением, развитие слабости мочевого пузыря (необходимость введения катетера).

В редких случаях наблюдается:

  • повреждение мочевого пузыря;
  • наличие остаточных фрагментов аденомы после проведенного лечения (необходимость повторного удаления).

Это важно! Если в ходе гистологического исследование в биоматериале обнаруживаются злокачественные клетки необходимо более серьезное лечение (химио-радио терапия).

Какие преимущества и недостатки имеет данные метод лечения?

Данный малоинвазивный метод имеет следующие плюсы:

  • высокая эффективность и безопасность процедуры;
  • отсутствие ограничений в размере железы;
  • гольмиевая энуклеация гиперплазии аденомы простаты сопровождается минимальной кровопотерей (по сравнению с ТУР);
  • операция осуществляется с минимальной инвазией;
  • хорошая переносимость оперативного лечения;
  • минимальная длительность катетеризации мочевого пузыря после оперативного удаления (до 24 часов);
  • короткий период госпитализации (наболеем 2 дней);
  • успешное восстановление в короткий срок;
  • быстро выраженный эффект после такого лечения.

Минусы лазерной энуклеации аденомы:

  • достаточно дорогостоящая операция (необходимость в специальном оборудовании);
  • технические сложности при выполнении удаления, требующие специальных навыков медперсонала и оперирующего хирурга.

О чем необходимо помнить! Хирургическое удаление гиперплазированной железы является наиболее надежным способом для устранения клинических проявления данной патологии. Но даже такая современная операция не гарантирует полного облегчения. Всё же существуют риски хирургических осложнений, в том числе и проблемы с эрекцией (эректильной дисфункции).

Лечение аденомы простаты лазером представляет собой эффективный, надежный, с минимальным риском развития осложнений метод хирургического лечения. Процедура, как правило, переносится хорошо- кровотечения минимальны, правда возможен риск развития эректильной дисфункции.

Если вы решились на такую операцию, или же по медицинским показаниям необходимо ее выполнение, то наилучший исход оперативного лечения будет напрямую зависеть от размеров гиперплазии железы, используемого оборудования и техники выполнения операции специалистом-хирургом.

www.lechenie-prostatita.info

Гольмиевый лазер в урологии

Первые работы по клиническому применению лазеров в урологии появились в конце 60-х годов и были посвящены оперативному лечению рака полового члена и опухолей уретры. В виду того, что высокоэнергетические лазеры обладают хорошим гемостатическим эффектом, абластичностью и малой травматичностью при рассечении тканей, после изобретения гибких световодов, их применение значительно расширилось в лечении мочеполовых органов и в литотрипсии. В Днепропетровском медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова проводится лечение больных с разнообразной урологической патологией. В процессе лечения врачи – урологи нашего центра имеют возможность применять различные современные технологии — от ультразвукового скальпеля и кавитации, до современных лазерных технологий с рентгеновским, ультразвуковым или эндоскопическим позиционированием луча. На современном этапе в «большой» урологической практике перспективным являются гольмиевые Ho – YAG лазерные установки на длине волны 2,09 мкм. Повышенный интерес к применению гольмиевого лазера объясняется рядом клинических преимуществ длины волны 2,09 мкм, а безопасность излучения для зрения не требует специальной защиты — очков, фильтров.

Гольмиевый лазер в урологии

В урологической практике ДМХЦ применяется современный гольмиевый Ho-YAG – лазер Mediola Holmium, который не только производит эффективное дробление мочеточниковых конкрементов любого состава, но также обеспечивает абляцию ткани опухолевых доброкачественных и злокачественных образований, щадящее рассечение и ликвидацию стриктур мочеточника, часто развивающуюся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Для подвода лазерного излучения используются гибкие кварцевые световоды в сочетании с применением жестких или гибких цисто — уретероскопов. Использование гольмиевого Ho-YAG лазера в нашем центре нашло применение при некоторых следующих операциях в урологической практике: Контактрая лазерная литотрипсия — дробление конкрементов. Благодаря использованию различных технологий распознавания и лоцирования конкрементов, используемых в нашей клинике (ультразвук, рентген, эндоскопия, лапароскопия), процедура дробления конкрементов возможна в любом отделе мочевыделительной системы: от лоханки почки до полости мочевого пузыря. Ко большинству конкрементов обеспечивается уретероскопический доступ с помощью жесткой или гибкой оптики. Значительное количество конкрементов можно удалять без предварительной обработки, однако в некоторых случаях конкременты необходимо предварительно дробить дистанционно с использованием ударно-волновой методики. Гольмиевый Ho:YAG – лазер обеспечивает эффективное дробление конкрементов всех типов, в том числе обеспечивая дробление прочных цистиновых конкрементов и конкрементов кальция оксалата моногидрата. Оказываемое лазерным излучением воздействие приводит к абляции и образованию небольшого углубления на поверхности конкремента и к последующему просверливанию в поверхности камня небольшого и неглубокого отверстия. Продолжая передавать импульсы лазерного излучения и перемещая световод вперед, конкремент просверливается насквозь. Для удаления конкремента можно использовать разнообразные методы. Исходя из анализа состава конкремента, эти методы составили три группы: »сверление и удаление ядра», «абляция и откалывание » и «непосредственное дробление». Гольмиевый Ho-YAG лазер в лечении объемных (доброкачественных и злокачественных) образований и стриктур мочеточника, уретры и шейки мочевого пузыря. Гольмиевый Ho:YAG – лазер используется также для абляции (испарения, разрушения) ткани. Благодаря ограниченной глубине проникновения энергии луча Ho:YAG – лазера, составляющей менее 0,5 мм, возможно очень тонкое регулирование и ограничение иссечения очень малой зоной. Подобное ограничение приводит к ситуации определяемой как «то что Вы видите, то Вы и имеете». Гольмиевый Ho:YAG – лазер наиболее удобен для выполнения процедур в верхней части мочеточника при удалении закупоривающей ткани, открытии мочеточника или воронки. Эффект воздействия излучения гольмиевого Ho:YAG – лазера на ткань, будь то новообразование, стриктура или здоровая ткань, имеет очень локализованный характер и хорошо регулируется. Так, например, можно удалять опухоли, находящиеся непосредственно над подвздошными сосудами не боясь рассеяния лазерного излучения по стенке мочеточника и попадания его в сосуды. В ходе лечения происходит удаление ткани, что позволяет восстанавливать просвет в мочеточнике даже при закупоривающем новообразовании. Гольмиевый Ho-YAG лазер в сочетании с БЦЖ-терапией в лечении больных с поверхностным раком мочевого пузыря. В последние несколько лет начато совместное применение гольмиевого (Ho-YAG) лазера и БЦЖ-терапии для снижения рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря (ПРМП). Лазерная абляция опухоли мочевого пузыря производится после предварительной резекции, что диктуется необходимостью морфологической верификации диагноза для выработки дальнейшей тактики ведения больного. Учитывая то, что опухоли мочевого пузыря являются проявлением «болезни всего уротелия», как правило, выполняется аблация не только основания опухоли, но и окружающих тканей в пределах визуально неизмененной слизистой, что находится в пределах 1см. Особенностью оперативных вмешательств с использованием энергии гольмиевого Ho-YAG лазера является то, что при контактном воздействии излучения наблюдается эффект резекции ткани, в то время как при бесконтактном — аблация. При этом лазерная резекция опухоли, в отличие от электрорезекции, обладает первичным гемостатическим эффектом, заключающимся в скручивании мелких сосудов в «косичку». Эта особенность позволяет уменьшить длительность операции, сократить сроки дренирования мочевых путей. Снижение рецидивирования опухолей в зоне первичной резекции свидетельствует о выраженном абластическом эффекте гольмиевого лазера. Кроме того, при вмешательствах с использованием энергии гольмиевого лазера не наблюдаются неконтролируемые сокращения стенки мочевого пузыря, вызванные стимуляцией n. obturatorius, затрудняющие выполнение электрорезекции. Достаточно эффективное лечение с применением гольмиевого Ho-YAG лазера в сочетании с интравезикальной БЦЖ-терапией позволяет надеяться на то, что он будет шире использован в лечении ПРМП и позволит добиться снижения количества рецидивов. Гольмиевая Ho-YAG лазерная энуклеация простаты (Ho-YAG – ТУР предстательной железы) На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей. «Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты до последнего времени считалась трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии. Однако ТУР практически не применима при объеме железы 150 см? и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР- синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции. Поэтому в последнее время наблюдается все больший интерес к новой методике лечения больных гиперплазией предстательной железы – трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP). К основным достоинствам гольмиевого лазера можно отнести: — Сильное поглощение в биоткани, в то же время хорошая передача излучения через кварцевое волокно. Кварцевое стекло прозрачно для длины волны излучения гольмиевого лазера, что дает возможность использовать тонкое гибкое кварцевое оптическое волокно для доставки излучения гольмиевого лазера к объекту воздействия. — Высокая пиковая мощность (> 4 кВт), создаваемая за счет импульсного режима, что приводит к сильному испарению (абляции) биоткани. Глубина проникновения одного импульса мала (0,4 мм), причем она практически не зависит от васкуляризации ткани. Соответственно, отсутствуют сильный некроз, карбонизация и ожог ткани вокруг лазерной раны. — Возможность рассечения тканей в контакте и коагуляция в бесконтактном режиме работы. Кончик волокна не нагревается, не пригорает и самоочищается под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз возникает за счет скручивания капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. Остановка кровотечения гольмиевым лазером за счет коагуляции биоткани имеет ряд преимуществ. Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами осуществляется за счет термического воздействия – сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию микротромбов в капиллярах. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без заметного образования тромбов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва. — При заживлении раны от лазера рубцевание ткани минимально. Благодаря своей многофункциональности и широкому спектру применения, гольмиевый лазер называют «швейцарским армейским ножом» среди лазеров. Одним из недостатков HoLRP остается длительность проведения манипуляции. В этом отношении ТУР с использованием электроножа имеет преимущество. Значительно увеличивает длительность лазерной резекции процесс извлечения удаленной ткани, так как размер удаляемых фрагментов ограничен размером уретры. Для преодоления трудностей, возникавших при проведении HoLRP, был создан трансуретральный морцеллятор. Стало возможным изменение техники проведения резекции путем осуществления морцелляции удаленной ткани внутри мочевого пузыря. Это позволяет полностью извлечь среднюю и боковые доли простаты из мочевого пузыря, не прибегая к длительному процессу деления удаленной ткани на более мелкие части. В результате стало возможным достичь скорости удаления ткани, сравнимой с таковой при открытой аденомэктомии, при этом манипуляция остается минимально инвазивной. В сущности, последней модификацией лазерной резекции является гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP), которая совмещается с механической морцелляцией. Среди неоспоримых преимущества HoLEP названы следующие. • Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты не имеет ограничений по объему предстательной железы, обеспечивает меньший риск возникновения кровотечения в интраи послеоперационном периоде, исключает развитие синдрома «водной интоксикации». • Электробезопасность лазерной гольмиевой энуклеации позволяет выполнять оперативное вмешательство пациентам с искусственным водителем ритма, кардиостимулятором, металлическим фиксирующим устройством костного скелета без риска развития интраоперационных осложнений. Экспериментально-клинические исследования и наш опыт показали, что высоко- и низкоэнергетическое лазерные излучения по достоинству заняли свое место среди других методов лечения урологической патологии.

klinica.com.ua

Гольмиевая энуклеация аденомы простаты HoLEPНа сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей [1–4]. По данным европейской и североамериканской статистики, частота встречаемости ДГПЖ среди мужчин в возрасте 60 лет составляет 60%, среди пациентов 80 лет и старше – 80% [4, 5]. По данным ряда эпидемиологических исследований, рост заболеваемости ДГПЖ отмечается практически во всех странах, что обусловлено старением населения, а также увеличением обращаемости мужчин и выявляемости заболевания [3].

Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что эффективное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляет собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему. Следует отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания. Это делает актуальным вопрос разработки все более совершенных методов оперативного лечения больных ДГПЖ [6, 7].

«Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, до последнего времени считалась трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии [1, 8–10]. Традиционно лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы – до 90 см³. Однако по мере совершенствования трансуретральной хирургии этот метод стал применяться для удаления крупных желез – до 100–120 см³ (при этом обязательным условием является достаточный опыт хирурга). Однако ТУР практически не применима при объеме железы 150 см³ и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР-синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции [4, 5, 8, 11, 12].

В этой связи не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, которые не уступали бы по эффективности ТУР, но позволили бы уменьшить число осложнений и неудач последней. Трансуретральная микроволновая терапия, трансуретральная игольчатая абляция, а также введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений [1, 2, 13]. Наибольшее развитие и применение в настоящее время получили различные хирургические вмешательства с применением лазера [14–18]. В последнее время в зарубежной литературе проявляется все больший интерес к новой методике лечения больных гиперплазией предстательной железы – трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP) [19–24].

Преимущества трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера

Гольмиевый лазер принадлежит к семейству твердотельных лазеров, работающих в импульсном режиме в среднем инфракрасном диапазоне, с длиной волны 2,1 микрон. К основным достоинствам гольмиевого лазера можно отнести следующие. Во-первых, сильное поглощение в биоткани, в то же время хорошая передача излучения через кварцевое волокно. Кварцевое стекло прозрачно для длины волны излучения гольмиевого лазера, что дает возможность использовать тонкое гибкое кварцевое оптическое волокно для доставки излучения гольмиевого лазера к объекту воздействия.

Во-вторых, высокая пиковая мощность (> 4 кВт), создаваемая за счет импульсного режима, что приводит к сильному испарению (абляции) биоткани. Глубина проникновения одного импульса мала (0,4 мм), причем она практически не зависит от васкуляризации ткани. Соответственно, отсутствуют сильный некроз, карбонизация и ожог ткани вокруг лазерной раны.

В-третьих, возможность рассечения тканей в контакте и коагуляция в бесконтактном режиме работы. Кончик волокна не нагревается, не пригорает и самоочищается под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз возникает за счет скручивания капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. Остановка кровотечения гольмиевым лазером за счет коагуляции биоткани имеет ряд преимуществ. Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами осуществляется за счет термического воздействия – сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию микротромбов в капиллярах. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без заметного образования тромбов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва.

В-четвертых, при заживлении раны от лазера рубцевание ткани минимально. Благодаря своей многофункциональности и широкому спектру применения, гольмиевый лазер называют «швейцарским армейским ножом» среди лазеров [16, 18].

В 1996 г. P.J. Gilling и соавт. [25, 26] впервые описали гольмиевую лазерную резекцию простаты (holmium laser resection of the prostate, HoLRP). Эта техника предусматривала использование режущих свойств гольмиевого лазера для удаления крупных долей аденоматозной ткани. Главным достоинством такой операции была возможность использования обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости, что исключало развитие ТУР-синдрома. Во время HoLRP сначала удаляется средняя доля, а затем боковые. Поскольку ткань необходимо извлечь эндоскопическим путем, доли простаты делятся на несколько частей, которые затем легко удалить. Небольшие фрагменты извлекаются из мочевого пузыря специальной петлей через тубус резектоскопа, а более мелкие фрагменты ткани могут быть удалены с помощью эвакуатора Эллика.

Многие клинические центры опубликовали результаты достаточно удачного применения HoLRP: случаев гемотрасфузии либо возникновения гипонатриемии зафиксировано не было. При рандомизированном сравнении результатов проведения HoLRP и ТУР [27], а также состояния пациентов в течение двух лет после операции не было отмечено значительных расхождений по шкале Американской урологической ассоциации (AUA SS), качеству жизни и максимальной скорости мочеиспускания. Единственное различие заключалось в значительно более длительном периоде катетеризации и нахождении в стационаре пациентов, которым была выполнена ТУР.

Одним из недостатков HoLRP остается длительность проведения манипуляции, в этом отношении ТУР имеет преимущество. Значительно увеличивает длительность лазерной резекции процесс извлечения удаленной ткани, так как размер удаляемых фрагментов ограничен размером уретры.

Для преодоления трудностей, возникавших при проведении HoLRP, был создан образец трансуретрального морцеллятора [27, 28]. Стало возможным изменение техники проведения резекции путем осуществления морцелляции удаленной ткани внутри мочевого пузыря. Это позволяет полностью извлечь среднюю и боковые доли простаты из мочевого пузыря, не прибегая к длительному процессу деления удаленной ткани на более мелкие части. В результате стало возможным достичь скорости удаления ткани, сравнимой с таковой при открытой аденомэктомии, при этом манипуляция остается минимально инвазивной. В сущности, последней модификацией лазерной резекции является гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP), которая совмещается с механической морцелляцией [29].

Методика выполнения трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты

Классической считается техника, предложенная P.J. Gilling. В основе этой методики лежит последовательная энуклеация долей доброкачественной гиперплазии простаты с последующим удалением ее из мочевого пузыря.

После стандартной обработки наружных половых органов раствором антисептика (1% раствор йодопирона) в мочевой пузырь по уретре проводится эндоскоп. С целью атравматичного проведения инструмента и снижения риска развития в последующем стриктуры уретры в обязательном порядке используются любриканты (Катеджель, Инстиллагель). Операцию начинают с тщательного осмотра мочевого пузыря, области устьев мочеточников, предстательной железы, определяют ориентиры зоны вмешательства (рис. 1).

Далее производится рассечение ткани гиперплазии простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка справа и слева от средней доли. Сначала рассекают ткань на 5 часах условного циферблата. При этом формируется своего рода борозда, и важно, чтобы она имела четкие очертания, в особенности при больших размерах аденомы. Аналогичная борозда формируется на 7 часах условного циферблата (интраоперационная фотография и схемы представлены на рисунке 2).

Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 2–3 мм от сосуда. При полном отсутствии средней доли гиперплазии выполняется рассечение ткани на 6 часах условного циферблата. В дальнейшем производится энуклеация средней доли путем «соединения» сформированных борозд при помощи лазерного волокна и направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю. При этом кончиком резектоскопа приподнимается энуклеированная ткань средней доли и постепенно смещается в мочевой пузырь (рис. 3).

Вслед за этим приступают к последовательной энуклеации боковых долей, продолжая движение инструментом по направлению от средней линии латерально по ходу хирургической капсулы (рис. 4). По методике, предложенной P.J. Gilling, при вылущивании боковых долей волокно движется снизу от 5 и 7 часов условного циферблата до 2–3 и 9–10 часов соответственно, а затем с 12 часов латерально, и на 2 и 10 часах борозды соединяются.

После завершения энуклеации долей гиперплазии простаты осуществляют тщательный окончательный гемостаз путем коагуляции кровоточащих сосудов, что достигается отведением кончика лазерного волокна на 2–3 мм от сосуда. Возможно осуществление дополнительного гемостаза в области шейки мочевого пузыря при помощи петли резектоскопа. Энуклеированные ткани удаляются из полости мочевого пузыря при помощи морцеллятора (рис. 5).

Необходимо отметить, что морцелляция тканей производится после достижения полного гемостаза, что обеспечивает хорошую видимость, и исключительно при наполненном мочевом пузыре. Это предотвращает попадание в лезвие инструмента слизистой мочевого пузыря и повреждение последнего. При соблюдении необходимых условий морцелляция является абсолютно безопасной манипуляцией и позволяет удалять около 10 г ткани в минуту. Отдельные мелкие и плотные фрагменты аденоматозной ткани, которые трудно захватить лезвию морцеллятора, можно удалить при помощи специальной петли резектоскопа (рис. 6). После удаления инструмента мочевой пузырь дренируется трехходовым уретральным катетером Foley, по которому при необходимости осуществляется ирригация мочевого пузыря.

Результаты лечения больных гиперплазией предстательной железы при использовании лазерной (гольмиевой) энуклеации гиперплазии простаты

Последние данные клинических исследований выполнения гольмиевой лазерной энуклеации простаты позволяют предположить, что данная методика может стать альтернативой трансуретральной электрорезекции простаты – «золотому стандарту» лечения больных гиперплазией простаты. Значительное число зарубежных исследований посвящены изучению гольмиевой энуклеации, и с каждым годом их число возрастает по мере популярности, которую приобретает этот метод. Рассмотрим некоторые наиболее значимые работы и приведем результаты собственного опыта выполнения гольмиевой лазерной энуклеации.

В 2002 г. R.M. Kuntz и K. Lehrich [23] опубликовали результаты рандомизированного проспективного исследования, в ходе которого производился сравнительный анализ эффективности и безопасности применения гольмиевой энуклеации простаты и чреспузырной аденомэктомии при лечении пациентов с объемом простаты более 100 см³. В ходе исследования под наблюдением находились 120 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты больших размеров. Все пациенты были обследованы до проведения операции, а также через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Объем простаты у всех пациентов превышал 100 см³. Одной группе пациентов (n = 60) была проведена гольмиевая лазерная энуклеация простаты, другой (n = 60) – открытая аденомэктомия. В группе пациентов, которым была выполнена гольмиевая энуклеация, 50 пациентам удаление частично энуклеированной ткани производилось при помощи трансуретральной электрорезекции (техника «гриба») [30], а 10 произведена механическая морцелляция ткани, при этом скорость морцелляции составила в среднем 3,9 г в минуту (от 1,5 до 7,5 г в минуту).

Объем простаты до операции в первой группе (HoLEP) составил 114,6 ± 21,6 см³, во второй (открытая аденомэктомия) – 113,0 ± 19,2 см³, при этом объем удаленной ткани составил 83,9 ± 21,9 и 96,4 ± 36,4 г соответственно. Операция HoLEP длилась дольше открытой аденомэктомии (135,9 и 90,6 минут соответственно), однако длительность катетеризации в случае лазерной энуклеации была значительно меньше, чем при проведении открытой аденомэктомии (в среднем 30,8 и 194,4 часа соответственно). Кровопотеря у пациентов в первой группе оказалась меньше. Снижение уровня гемоглобина составило 1,9 и 2,8 г/дл соответственно.

Через шесть месяцев после операции было выявлено значительное улучшение показателей максимальной скорости мочеиспускания в обеих группах. Так, в группе HoLEP Qmax составила 29,9 ± 8,8 мл/с, а в группе открытой аденомэктомии – 27,0 ± 0,5 мл/с. Индекс AUA SS снизился в обеих группах – 2,4 ± 1,9 и 2,8 ± 3,9 соответственно.

Известно, что у пациентов с гиперплазией простаты, принимающих антикоагулянтную терапию в постоянном режиме, выполнение трансуретральной электрорезекции простаты или открытой аденомэктомии сопряжено с высоким риском интра- и послеоперационных кровотечений. Использование в подобных случаях новых, лазерных оперативных методик может позволить избежать серьезных осложнений.

В 2005 г. E. Elzayat и соавт. [31] опубликовали результаты исследования выполнения гольмиевой лазерной энуклеации простаты пациентам с гиперплазией простаты, получающим антикоагулянтную терапию, а также пациентам с нарушениями гемостаза. В исследование было включено 83 пациента с доброкачественной гиперплазией простаты, принимавших регулярно пероральные антикоагулянтные препараты. Из общего числа пациентов 14 не прекращали прием антикоагулянтов, 34 пациентам эта терапия была заменена на низкомолекулярный гепарин, а 33 пациента прекратили прием антикоагулянтных препаратов перед операцией, в том числе 8 человек, которым проводилась антитромботическая терапия.

Некоторым пациентам (5,3%) потребовалось применение промывной системы в связи с кратковременным послеоперационным кровотечением. Одному пациенту, который не прекращал приема антитромботических препаратов, во время операции из-за кровотечения потребовалось переливание тромбоцитарной массы, и морцелляция была отложена из-за плохой видимости. Семи пациентам потребовалось переливание крови в ранние послеоперационные сроки (2–5 дней), объем переливаемой крови составил в среднем 3,7 доз. Трем пациентам с продолжающимся кровотечением была проведена цистоскопия с остановкой кровотечения. В среднем уровень гемоглобина до и после операции составил 13,5 и 12,2 г/дл соответственно. Авторы пришли к выводу, что гольмиевая энуклеация простаты является хорошей альтернативой трансуретральной вапоризации у данной категории больных.

В 2007 г. были опубликованы результаты трехлетнего наблюдения за пациентами, которым была проведена лазерная энуклеация с эндоморцелляцией удаленной ткани [32]. В проспективном исследовании, в котором оценивались безопасность, эффективность, а также продолжительность эффекта процедуры, участвовали 330 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты.

Средний объем простаты – 62 ± 34 см³. Длительность лазерной энуклеации составила 45,4 ± 22,9 минут, морцелляции – 17,3 ± 14 минут, а объем удаленной ткани – в среднем 40 ± 27,5 грамма. Длительность катетеризации после проведения операции равнялась 23 ± 14,7 часа, а общая длительность госпитализации – 48 ± 26 часов. Необходимо отметить, что не было отмечено значительного снижения гемоглобина и содержания натрия в крови (р = 013). При этом в течение 3 лет после проведения лазерной энуклеации (р < 0,05) значительно улучшились показатели максимальной скорости мочеиспускания (Qmax = 25,1 ± 10,7 мл/с), Международной шкалы оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score, IPSS) (0,7 ± 1,3), а также индекса качества жизни (Quality of life, QoL) (0,2 ± 0,5). 28% пациентов отметили сохранение ирритативных симптомов, которые, однако, в течение 3 месяцев регрессировали самостоятельно. В 7,3% случаев было зафиксировано кратковременное стрессовое недержание мочи. У 9 пациентов (2,7%) наблюдалась персистирующая инфравезикальная обструкция, требующая повторного хирургического вмешательства.

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты выполняется с 2009 г. Исходно нами использовалась лазерная установка (60 Вт) с многоразовым лазерным волокном 550 мкм фирмы Lumenis, в настоящее время операции выполняются на аналогичной установке мощностью 100 Вт. Лазерная (гольмиевая) энуклеация гиперплазии предстательной железы выполнена 63 пациентам в возрасте 51–79 лет (в среднем 62,1 ± 3,6 года), страдающим симптоматической гиперплазией предстательной железы. Объем простаты в среднем составил 62,8 ± 19,3 см³ (37–110 см³), IPSS – 21,2 ± 3,8 балла, индекс качества жизни (QoL) – 4,1 ± 0,8, максимальная скорость мочеиспускания – 8,2 ± 2,3 мл/с, объем остаточной мочи – 41,3 ± 45,1 мл.

Оперативное вмешательство при использовании установки мощностью 60 Вт в среднем длилось 115,6 ± 23,7 минуты, тогда как при использовании установки мощностью 100 Вт – 78,3 ± 21,6 минуты. Контрольное обследование проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Объем предстательной железы после лазерной энуклеации к 6-му месяцу в среднем снизился с предоперационных значений в 62,8 ± 19,3 см³ до 18,2 ± 8,3 см³ (в относительных цифрах изменение составило 71%). Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. Удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первого месяца послеоперационного периода с наибольшим приростом Qmax к концу наблюдения через 6 месяцев. В среднем изменение Qmax к 6-му месяцу составило 18,5 мл/с (p < 0,05). Объем остаточной мочи у больных основной группы значительно снизился и к 6-му месяцу после операции составлял 15,4 ± 6,3 мл (p < 0,05). Через 6 месяцев индекс IPSS и QoL составили 5,6 и 1,9 балла соответственно (p < 0,05). Частота осложнений гольмиевой энуклеации в целом была низкая. В 2 случаях (3,2%) было отмечено кровотечение, потребовавшее выполнения повторной уретроцистоскопии и коагуляции кровоточащих сосудов, в одном случае спустя месяц после операции. В 2 случаях (3,2%) также было отмечено кратковременное недержание мочи после операции. Одному больному выполнена меатотомия в связи с развившимся меатостенозом.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сходной клинической эффективности изучаемых методов, при этом лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты не имеет ограничений по объему предстательной железы, обеспечивает меньший риск возникновения кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, исключает развитие синдрома «водной интоксикации», позволяет сократить вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений за счет сокращения сроков нахождения уретрального катетера и периода пребывания больного в стационаре. В этой связи гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты может стать альтернативой стандартной монополярной трансуретральной резекции при выборе метода оперативного лечения больных ДГПЖ.

Показания и противопоказания к применению лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы в клинической практике

В соответствии с рекомендациями Международного согласительного комитета по проблемам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Paris, 2006) показания к гольмиевой энуклеации практически не отличаются от таковых при стандартной трансуретральной монополярной резекции. Это подтверждено нашим собственным клиническим опытом. Однако наличие у больных ряда сопутствующих заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови или систематическим приемом антикоагулянтов и повышенным риском геморрагических осложнений, ограничивает возможность применения стандартной трансуретральной резекции гиперплазии простаты. В таких случаях выполнение лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты является альтернативой трансуретральной электрорезекции, а у пациентов с аденомой больших размеров – предпочтительным методом оперативного лечения.

Электробезопасность лазерной гольмиевой энуклеации позволяет выполнять оперативное вмешательство пациентам с наличием искусственного водителя ритма, кардиостимулятора, металлического фиксирующего устройства костного скелета без риска развития интраоперационных осложнений.

Нарушение вегетативной иннервации, связанной с реакцией пещеристых нервных волокон на электрический ток при использовании монополярных инструментов, может привести к возникновению эректильной дисфункции, поэтому пациентам молодого возраста, заинтересованным в сохранении эректильной функции, предпочтительно выполнение лазерной энуклеации.

Опираясь на наш собственный опыт, мы считаем возможным применение лазерной энуклеации у больных с объемом простаты любого размера при наличии технической возможности использования морцеллятора.

Абсолютным противопоказанием к выполнению трансуретральной гольмиевой энуклеации является крайне тяжелое состояние больного, находящегося в состоянии декомпенсации жизненно важных органов, и наличие острых воспалительных заболеваний, что не отличается от таковых для любого другого планового оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство не может быть выполнено при технической невозможности проведения резектоскопа по уретре в мочевой пузырь (анкилоз тазобедренных суставов, выраженная и протяженная стриктура уретры).

Относительным противопоказанием является наличие у больного микроцистиса, что может помешать безопасному проведению морцелляции гиперплазированной ткани.

Трудности освоения лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты

Одним из самих обсуждаемых аспектов гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы как в литературе, так и на различных урологических научно-практических мероприятиях является сложность овладения методикой. Согласно данным литературы, обучающемуся необходимо выполнить порядка 20 операций, для того чтобы его показатели (продолжительность энуклеации, продолжительность морцелляции, объем удаленной ткани) были сопоставимы с таковыми опытного хирурга. Приведем важные моменты, знание которых поможет специалисту быстрее овладеть данной методикой.

Овладеть данной методикой человеку, не имеющему опыта эндоскопических операций, сложнее, чем методикой трансуретральной электрорезекции. В большей степени это связано с тем, что весьма затруднительно сориентироваться и попасть в нужный «слой». Между тем это является самым важным этапом, обеспечивающим и безопасность, и эффективность данной процедуры. Хирургу, имеющему опыт выполнения трансуретральных резекций, проще идентифицировать хирургическую капсулу гиперплазии от ткани аденомы и продолжить движения в нужном слое – по ходу хирургической капсулы.

Еще один важный момент – выбор правильной геометрии движений лазерного волокна, что во многом облегчает и ускоряет процесс энуклеации долей гиперплазии. Необходимо правильно представлять себе форму гиперплазированной ткани и остающуюся после ее удаления полость. При нахождении в нужном слое и совершении правильных движений процесс отделения гиперплазированной ткани, по сути вылущивания ее, обычно происходит достаточно легко под действием механической силы, передаваемой инструменту, а лазерная энергия облегчает этот процесс и обеспечивает гемостаз. В случае нахождения вне нужного пространства между аденомой и хирургической капсулой цвет ткани меняется. При резании ткань аденомы желто-коричневатого цвета, кроме того, она немного более однородна и упруга. Хирургическая капсула белесая, с несколькими слоями концентрических волокон, придающих ей некоторую исчерченность. Если хирург обнаруживает, что находится вне правильного слоя, следует предпринять попытку реориентации и поиска нужного слоя. В случае безуспешных попыток и окончательной «потери» в тканях целесообразно завершить операцию стандартной трансуретральной электрорезекцией. Для того чтобы снизить риск потери правильного направления энуклеации и «потери» слоя, что особенно актуально на начальных этапах освоения методики, нами предложена модификация выполнения энуклеации. Напомним, что методике, предложенной P.J. Gilling, при энуклеации боковых долей борозды формируются до 2 и 10 часов условного циферблата и вылущивание завершается при помощи борозды, идущей от 12 часов латерально в обе стороны. На этом этапе высок риск несовпадения борозд. В этой связи нам представляется целесообразным продолжение борозд, идущих от ложа удаленной средней доли, не до 2 и 10 часов, а до 12 часов, с последующим завершением вылущивания путем выполнения инцизии на 12 часах. Это позволяет избежать «потери» нужного слоя и уменьшить время энуклеации.

Не менее важным является завершающий этап – морцелляция энуклеированных долей. Главным условием безопасного выполнения морцелляции является достаточное наполнение мочевого пузыря при хорошей видимости. Приступать к морцелляции можно только, если хирург уверен, что риск повреждения стенки мочевого пузыря отсутствует. Для облегчения захвата в «окошко» ножа морцеллятора гиперплазированной ткани целесообразно перед завершением энуклеации сделать борозды на аденоматозной ткани при помощи лазерного волокна. Попадая в эти борозды, нож морцеллятора легко захватывает ткань для последующего измельчения. Мелкие фрагменты ткани могут быть удалены из полости мочевого пузыря при помощи шприца Рене Александера.

Кроме того, начинающему хирургу мы рекомендуем обращаться к видеозаписям подобных операций, поскольку это позволяет лучше рассмотреть и изучить все детали. Считаем, что лучше начинать выполнение подобных операций при железах малого и среднего объема.

В завершение можно сказать, что для успешного и скорейшего овладения методикой лазерной энуклеации гиперплазии простаты необходимо полное инструментальное обеспечение, а также предпочтительно наличие лазерной установки мощностью 100 Вт.

Источник:  www.umedp.ru Гольмиевая энуклеация простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Дымов А.М. Локшин К.Л. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека 2013г.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ

ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ

uronews.ru

Достоинства и преимущества

Лазерная установка, с помощью которой проводится гольмиевая энуклеация простаты, работает в инфракрасном диапазоне с длиной волны, равной 2.1 мирона. Это дало возможность использовать прозрачное гибкое кварцевое волокно, что, в свою очередь, позволило выполнять сложные манипуляции в самых труднодоступных местах. С точки зрения революционных решений гольмиевая лазерная энуклеация простаты совершила огромный качественный скачок в хирургической урологии. Она эффективна и безопасна.

К достоинствам можно отнести:

  • Обеспечение сильного поглощения излучения с одновременной легкостью прохождения импульса через кварцевое волокнистое стекло. Такое сочетание необходимой гибкости и оптимальной мощности может дать только лазерная гольмиевая энуклеация простаты.
  • Высокое максимальное пиковое напряжение, достигающее значений выше 4 кВт. За счет этого биологическая ткань тает и испаряется. В то же время абляция не наносит травм, так как глубина проникновения лазерного импульса не превышает 0,4 мм. Лазерная гольмиевая энуклеация не зависит от васкуляризации, исключает карбонизацию и развитие некроза, и снижает до минимума вероятность ожогов вокруг зон воздействия внутри простаты.
  • Возможность воздействия как контактно, так и бесконтактно. На конце волокнистой гибкой кварцевой трубки нет повышенной температуры. Излучение не нагревает прозрачный кончик, отчего лазерная гольмиевая энуклеация безопасна для полостей простаты. В аппаратуре заложена способность самоочищения контактной точки с помощью специального излучения. Это предотвращает образование налета и пригорание отработанного биоматериала.
  • Остановка крови (гемостаз) происходит благодаря скручиванию капилляров, предотвращающему появление тромбов. Тромбоз — опасное явление, которое может привести к тяжелым последствиям, если образовавшийся тромб оторвется от стенок сосуда. Поэтому гольмиевая лазерная энуклеация незаменима для лечения простаты при извлечении доброкачественной опухоли больших размеров.

Только гольмиевая энуклеация обладает этими преимуществами, которые обеспечивает новейшая лазерная технология для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Ее называют бескровной вследствие отсутствия характерного для хирургии кровотечения, так как кровь испаряется в месте воздействия.

Еще одним преимуществом можно назвать универсальность. В эту методику, как в швейцарский нож, заложена широчайшая многофункциональность. Кроме прямого назначения, для которого она разрабатывалась (энуклеация простаты), гольмиевая лазерная технология нашла множество применений без внешнего хирургического воздействия. Тем более что оставляемые рубцы быстро заживают и имеют минимальные размеры среди следов рубцевания в отличие от других способов хирургии.

medbooking.com

В чем заключается метод энуклеации гиперплазии простаты

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы не требует объемного рассечения тканей. Все хирургические манипуляции проводят с помощью эндоскопа – трубки в полости, в которой располагается лазер и видеокамера, по которой хирург наблюдает за ходом удаления простаты. Инструменты вводят через анальное отверстие или уретру.

Лазерная энуклеация гиперплазии простаты подразумевает полное удаление железы без нарушения целостности капсулы. После иссечения тканей их делят на мелкие частички и выводят из организма.

Показания для проведения HoLEP:

  • Неэффективность медикаментозной терапии.
  • Проблемы мочеиспускания, вплоть до полной остановки выведения мочи.
  • Большой объем гиперплазии.
  • Противопоказания к проведению полостной резекции.

Научные работы по лазерной энуклеации и последние исследования убедительно доказывают, что время реабилитации пациента, оперируемого этим способом? сократилось приблизительно на треть. После вмешательства полностью восстанавливаются все основные функции мочеполовой системы, улучшается потенция.

Оборудование, задействованное в методе

Эндоскопическая лазерная энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы требует применения высокотехнологичного оборудования. Во время процедуры используется следующее:

  • Лазерная установка – оборудование более известно под аббревиатурой HoLEP. В отличие от аналогичных установок, используемых для вапоризации и абляции, была существенно увеличена мощность лазера, что сделало возможным полное иссечение железы пациента, а не только удаление небольшими слоями.
  • Эндоскоп – все оборудование для лазерной энуклеации простаты подводится через полость трубки. Эндоскоп вводится через уретру или прямую кишку, прямо к предстательной железе.
    При уретральной терапии потребуется небольшой надрез во внутренних тканях, не более 1-1,5 см. Хирургические инструменты и видеокамеру, доставляют к месту рассечения через внутреннюю полость эндоскопа.
  • Видеокамера – хирург поддерживает визуальный контроль над операцией, что сводит процент ошибок к минимуму.
  • Хирургические инструменты – используется набор для проведения операции. Ткани иссеченной простаты отводят в мочевой пузырь, после чего удаляют морцеллятором (прибор для измельчения и выведения крупных частиц).

Высокотехнологическое дорогостоящее оборудование, используемое во время операции, объясняет относительно большую стоимость лазерной энуклеации. В Москве, за проведение малоинвазивной терапии придётся заплатить до 150 тыс. руб. В регионах цены ниже, операция обойдется порядка 30-55 тыс. руб.

Отличие лазерной вапоризации простаты от энуклеации

Трансуретральная лазерная гольмиевая энуклеация аденомы предстательной железы отличается от вапоризации несколькими параметрами:

  • Цель операции – при вапоризации, главная задача хирурга состоит в уменьшении объема предстательной железы, при этом процедура направлена на отдельные разросшиеся участки. Во время энуклеации, аденома удаляется полностью.
  • Возможность проведения дополнительных диагностических исследований. Во время выпаривания, ткани уменьшаются в объеме, но остаются внутри тела. Исследовать образцы на природу образования невозможно.
    HoLEP удаление гиперплазии простаты лазером связано с удалением целых тканей, измельченных до необходимого размера. После проведения операции, образцы можно исследовать на предмет злокачественности.
  • Эффективность – при вапоризации, в 20% случаев требуется повторная операция. После HoLEP удаления, рецидив возникает не чаще 1 раза на 100 случаев.

Сравнение лазерной энуклеации и вапоризации простаты показывает, что первый способ более эффективен, но прибегать к нему в виду радикальности терапии стоит только в случаях, когда это действительно необходимо. Прямые показания к лазерному иссечению аденомы: прекращение мочеиспускания, боли, не снижаемые при помощи анальгетиков и препаратов НПВС.

Достоинства и недостатки лазерной энуклеации ДГПЖ

Согласно рекомендациям EAU (Европейская Ассоциация Урологов), метод лечения ДГПЖ гольмиевой лазерной энуклеацией HoLEP, предпочтительное решение при увеличении объема железы свыше 80 см³. Хирургическое вмешательство малоинвазивное, что приводит к уменьшению периода реабилитации пациента, снижению риска кровопотери и постоперационных осложнений.

Достоинства метода:

  • Возможность удаления простаты любого объема.
  • Минимальные кровопотери – при рассечении тканей происходит одновременная коагуляция кровеносных сосудов.
  • Высокая клиническая эффективность и безопасность для пациента. Использование гольмиевого лазера для энуклеации предстательной железы, существенно снизило риск постоперационных осложнений.

Недостатки процедуры:

  • Зависимость результата от профессионализма хирурга, проводящего вмешательство.
  • Длительность энуклеации – процедура проводится в течение 2-3 часов.

Американская и Европейская Ассоциации Урологов указывают, что применение гольмиевого лазера – это современный стандарт оперативного лечения. Рекомендовано повсеместное использование энуклеации для терапии патологий предстательной железы.

Этапы лечения аденомы простаты гольмиевым лазером

Лазерную гольмиевую эндоскопическую энуклеацию аденомы простаты HoLEP, делают по прямым показаниям:

  • Без результативность медикаментозной терапии.
  • Боли и проблемы с мочеиспусканием.
  • Отсутствие противопоказаний к проведению терапии.

После поступления в стационар, пациент проходит полную диагностику организма. Выявляются смежные патологические и воспалительные процессы. После дифференциальной диагностики устанавливается целесообразность проведения хирургической операции с применением гольмиевого лазера. Пациента начинают готовить к энуклеации.

Стадии подготовки к энуклеации ДГПЖ

Операция, независимо от инвазивности – стресс для организма. К удалению простаты пациента готовят физически и эмоционально:

  • Подготовка организма – за неделю до проведения хирургии прекращают прием антикоагулянтов и других препаратов, разжижающих кровь. Непосредственно перед процедурой проводят оценку состояния пациента на предмет наличия противопоказаний к энуклеации.
    Анестезиолог подбирает оптимальный вид обезболивания. В день операции, оперируемому рекомендуют отказаться от приема пищи.
  • Психологическая подготовка – клинические исследования безопасности показывают, что лазерная энуклеация наиболее щадящий из существующих методов радикального лечения. Несмотря на это, большинство пациентов, испытывает дискомфорт и психологическое отторжение процедуры.
    Перед назначением лечения, уролог оказывает необходимую помощь пациенту, описывая метод и объясняя, как проходит энуклеация.

Что происходит при энуклеации гиперплазии простаты

Еще перед проведением оперативного вмешательства, хирург выбирает метод проведения манипуляций. Существует два способа выполнения энуклеации, у каждого есть свои особенности и недостатки:

  • Биполярная энуклеация – имеет минимальный риск возникновения постоперационных осложнений, при этом и приблизительно на 5-8% меньшую эффективность, проявляющуюся в большем объеме остаточной мочи и увеличенной вероятности рецидива.
  • Монополярная энуклеация – считается стандартом проведения операции, так как дает продолжительный и долгосрочный эффект. Возможны осложнения в виде кровотечений, временной эректильной дисфункции.

После выбора стратегии проведения хирургического вмешательства, пациента готовят к операции: укладывают на кушетку, вводят анестезию. Дальнейший ход операции:

  • Устанавливают эндоскоп.
  • Подводят видеокамеру и лазер к предстательной железе.
  • Если выполняется трансректальная операция, делается надрез тканей прямой кишки.
  • Лазером вырезается простата.
  • Части ткани отводятся в мочевой пузырь. С помощью марцеллятора куски измельчаются и выводятся из организма.
  • После удаления тканей, осуществляется коагуляция. Лазером запаиваются поврежденные кровеносные сосуды.

Спустя, приблизительно 2-3 часа, пациента возвращают в палату.

Послеоперационный этап лечения аденомы простаты методом энуклеации

Послеоперационный период после лазерной энуклеации ДГПЖ играет ключевую роль в восстановлении пациента. Сразу после выхода из наркоза, проверяется общее самочувствие пациента. Боли в области малого таза, жжение – тревожные симптомы, о которых следует сообщить врачу.

Прооперированному рекомендуется обильное питье. В мочевом пузыре и уретре остаются мелкие остатки иссеченной ткани. Чтобы избежать сепсиса организма, необходимо вывести их естественным путем. Для этого нужно выпивать 2-3 литра воды ежедневно.

Катетер снимают через 1-2 дня, в зависимости от хода восстановления. В первые несколько суток наблюдаются усиленные позывы к мочеиспусканию, возможны кровотечения. Если наблюдается остаточный болевой синдром, прописывают обезболивающее средство. Если кровь в моче обнаруживается дольше 48 часов, необходимо обратиться к врачу.

С какими осложнениями можно столкнуться

Несмотря на высокую безопасность удаления аденомы простаты гольмиевым лазером, существует вероятность постоперационных осложнений. На эффективность терапии влияет опыт и профессионализм хирурга, нередко, во время вмешательства задевают здоровые ткани, что отражается на самочувствии и сроках восстановления пациента.

Существует вероятность следующих осложнений после выполнения HoLEP:

  • Ощущения жжения при посещении туалета. Симптом носит временный характер и обычно проходит в течение недели после оперативного вмешательства.
  • Частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи. Неприятные ощущения прекращаются по мере восстановления работы мышечной системы органов малого таза.
  • Повторная операция – требуется редко. Обычно достаточно медикаментозного безоперационного лечения.
  • Эректильная дисфункция – если пациент до операции не имел проблем с потенцией, то и после удаления железы проблем с половой жизнью не должно возникнуть.
  • Сухой оргазм – одна из распространенных проблем. Пациент, после операции, способен испытывать оргазм, но при этом не выделяется сперма. Забеременеть при таком диагнозе можно только при помощи искусственного оплодотворения.

Рекомендации по восстановительному процессу

Отзывы тех, кто делал лазерную энуклеацию гиперплазии простаты показывают, что применение простых правил помогает существенно ускорить процесс реабилитации и ускорить полное восстановление:

  • Неукоснительное соблюдение советов врача.
  • Отсутствие физических нагрузок в течение первых 15 дней. Не рекомендуется сидеть, водить машину, поднимать тяжести. Спустя указанный период, нагрузку постепенно увеличивают, назначают физиотерапию и выполнение физических упражнений.
  • Половую жизнь можно продолжить спустя 1-1,5 месяца.
  • Курс лечения после лазерной энуклеации аденомы простаты может включать прием антибактериальных препаратов и антибиотиков. Медикаментозные средства принимают по схеме лечащего врача. Самостоятельное назначение препаратов, запрещается.
  • В период восстановления, отказываются от приема алкоголя, жирной, соленой и острой пищи. Требуется обильное питье.

Здоровый образ жизни после хирургического лечения лазером, лучшая профилактика рецидива заболевания и необходимости в повторной операции.

Метод HoLEP, по своей эффективности и безопасности не имеет аналогов, и приводится как эталон малоинвазивного хирургического вмешательства для пациентов с объемом предстательной железы свыше 80 см³.

ponchikov.net